 |
Εκλογικοί
καταλόγοι
Υπεύθυνη Δήλωση
Παρακαλούμε, συμπληρώστε τα στοιχεία και στείλτε αυτή τη δήλωση στο Δήμο Κορθίου
(e-mail: dimos@korthi.gr, fax: 0282-61419)
Υ Π Ε Υ Θ Υ Ν Η Δ Η Λ Ω Σ Η
| ΔΗΜΟΣ ΚΟΡΘΙΟΥ | |
| ΔΗΜ. ΔΙΑΜΕΡΙΣΜΑ: (ΠΡΩΗΝ ΚΟΙΝΟΤΗΤΑ) |
|
| ΦΥΛΟ: | ΑΝΔΡΑΣ ΓΥΝΑΙΚΑ |
| ΕΠΩΝΥΜΟ: | |
| ΟΝΟΜΑ: | |
| ΟΝΟΜΑ ΠΑΤΕΡΑ : | |
| ΟΝΟΜΑ ΜΗΤΕΡΑΣ: | |
| ΓΕΝΟΣ: (για τις γυναίκες που έχουν παντρευτεί πριν το 1983) | |
| ΟΝΟΜΑ ΣΥΖΥΓΟΥ: | |
| ΕΠΩΝΥΜΟ ΣΥΖΥΓΟΥ: | |
| ΠΑΤΡΩΝΥΜΟ ΣΥΖΥΓΟΥ: | |
| ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΓΕΝΝΗΣΗΣ: | |
| ΤΟΠΟΣ ΓΕΝΝΗΣΗΣ: | |
| ΑΡ. ΑΣΤΥΝΟΜΙΚΗΣ ΤΑΥΤΟΤΗΤΑΣ: | |
| ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΚΑΤΟΙΚΙΑΣ: | Οδός: |
| Αριθμός: | |
| Πόλη-Περιοχή: | |
| Ταχ. Κώδικας: |
Όρμος Κορθίου ..............................
(ημερομηνία)
Ο/Η Δηλ...........
(υπογραφή)
|